ANEXO XI
REQUERIMENTO PARA REVALIDAÇÃO
DE TÍTULO DE REGISTRO
Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico
(Impresso em papel liso com 16 espaços simples)
(Nome da empresa).............., estabelecida em ..................., à .........(rua, Av, etc)............, no ............... (sala, andar)..................., telefone no ....................., representada, neste ato, por seu proprietário (sócio, diretor, etc.), ........(nome do sócio, diretor, etc)........., ............... (nacionalidade)............., ............. (estado civil)..................., ..................(profissão)........., domiciliado à .................(endereço completo)................. vem, pelo presente, requerer à V Exa revalidação do Título de Registro no .................., de acordo com o art. 64 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105), para fabricar ......................., utilizando as seguintes matérias-primas: ..............................................................................................................
Nestes termos,
Pede deferimento
(datar e assinar)