ANEXO XII
REQUERIMENTO PARA ALTERAÇÃO DE TÍTULO DE REGISTRO
Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico
(Impresso em papel liso com 16 espaços simples.)
(Nome da empresa)..................., estabelecida em ................., à ...........(rua, Av, etc).........., no ......... (sala, andar)........., telefone no .................., representada, neste ato, por seu proprietário (sócio, diretor, etc.), ......(nome do sócio, diretor, etc)......., ...... (nacionalidade)........., ..... (estado civil)..........., ......(profissão).........., domiciliado à .......................(endereço completo)............................. vem, pelo presente, requerer à V Exa autorização para .........................................., de acordo com o art. 65 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105).
Nestes termos,
Pede deferimento
(datar e assinar)