ANEXO IV
REQUERIMENTO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE REGISTRO
Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico
(Impresso em papel liso com 16 espaços simples)
(Nome da empresa).............estabelecida em.............(cidade e estado)......, à rua ................, no...........(sala, andar).............., telefone no ......................., representada, neste ato, por seu proprietário (sócio ou diretor, etc.) ................(nome do sócio ou diretor, etc.)....... , ............(nacionalidade)..........., ...............(estado civil)..................., ............(profissão)............., domiciliado à ......(endereço completo)......, vem, pelo presente, requerer à V Exa Título de Registro, de acordo com o art. 55 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105), para fabricar ................................., durante o triênio ............/....................., utilizando as seguintes matérias-primas: .................................................................................................................................................................................................................................
Nestes termos,
P. deferimento
(datar e assinar)