ANEXO XI

REQUERIMENTO PARA REVALIDAÇÃO

DE TÍTULO DE REGISTRO

Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico

(Impresso em papel liso com 16 espaços simples)

(Nome da empresa).............., estabelecida em ..................., à .........(rua, Av, etc)............, n^o ............... (sala, andar)..................., telefone n^o ....................., representada, neste ato, por seu proprietário (sócio, diretor, etc.), ........(nome do sócio, diretor, etc)........., ............... (nacionalidade)............., ............. (estado civil)..................., ..................(profissão)........., domiciliado à .................(endereço completo)................. vem, pelo presente, requerer à V Exa revalidação do Título de Registro n^o .................., de acordo com o art. 64 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105), para fabricar ......................., utilizando as seguintes matérias-primas: ..............................................................................................................

Nestes termos,

Pede deferimento

(datar e assinar)